원주지방환경청 공고 제 2020–13호

원주지방환경청에서는 남·북한강 및 동해안 주요 수계의 환경 훼손 행위 감시·계도 활동, 정화 활동 등을 담당하는 한강 환경지킴이 채용계획을 다음과 같이 공고합니다.

2020. 2. 18.

원 주 지 방 환 경 청 장

`20년 한강(상류·동해안) 환경지킴이 모집 공고

1. 환경지킴이 채용현황

□ 채용인원 : 50명

□ 채용기간 : 채용 계약일로부터 ~ 2020. 12. 31.

※ 인건비 등 예산 사정에 따라 채용 기간은 조정될 수 있음

□ 활동구간 별 채용인원

권역명 (인원)	근무 구간명	채용 인원 (명)	활동구간 행정구역명 (활동구간)	구간 거리 (km)	순찰횟수
북한강 (10)	소양1	1	강원 인제군 기린면 서리 1431-16~ 강원 인제군 상남면 미산리 107-6	30.1	2
	소양2	1	강원 인제군 서화면 서화리 산65~강원 인제군 북면 원통리 459*51	37.1	1
	소양3	1	강원 인제군 북면 용대리 488-1~ 강원 인제군 북면 원통리 868-4	15	4
	화천1	1	강원 양구군 동면 지석리 299-3~ 강원 양구군 양구읍 공수리 101-5	23.4	2
	화천2	1	강원 화천군 하남면 용암리 1115~ 강원 춘천시 서면 오월리 27-12	40.1	1
	춘천1	1	강원 춘천시 사북면 고탄리 244-7~ 강원 춘천시 송암동 709-1	37.8	1
	춘천2	1	강원 춘천시 신동면 의암리 323~ 강원 춘천시 남산면 방하리 404-1	27.3	2
	춘천3	1	강원 춘천시 신북읍 천전리 62-6~ 강원 춘천시 동내면 신촌리 641-88	29	2
	홍천1	1	강원 홍천군 홍천읍 희망리 421~ 강원 홍천군 두촌면 장남리 234	36.8	1
	홍천2	1	강원 홍천군 희망리 421~ 강원춘천시 남산면 산수리 460	37.4	1
남한강 (18)	평창1	1	강원 평창군 대관령면 수하리 356-1~ 강원 평창군 대관령면 수하리 산85	39	1
	평창2	1	강원 강릉시 왕산면 대기리 2810~ 강원 정선군 여량면 구절리 304-4	31.9	2
	평창3	1	강원 평창군 진부면 하진부리 1294-3~ 강원 정선군 북평면 북평리 723-1	31.2	2
	정선1	1	강원 정선군 임계면 용산리 387-1~ 강원 정선군 여량면 여량리 190-2	28.3	2
	정선2	1	강원 정선군 임계면 가목리 75-3~ 강원 정선군 임계면 봉산리 408-2	15.5	4
	정선3	1	강원 정선군 북평면 문곡리 산191~ 강원 정선군 정선읍 용탄리 547-2	23.1	2
	정선4	1	강원 정선군 남면 낙동리 190-6~ 강원 정선군 정선읍 가수리 198	13.5	4
	영월1	1	강원 영월군 영월읍 덕포리 981-1~ 충북 단양군 영춘면 남천리 634-4	20.8	2
	영월2	1	강원 영월군 영월읍 하송리 463~ 강원 영월군 한반도면 신천리 440	25.1	2
	영월3	1	강원 평창군 평창읍 하일리 산 1-1~ 강원 영월군 한반도면 광전리 1094-1	40.4	1
	영월4	1	강원 영월군 무릉도원면 운학리 산464~ 강원 영월군 주천면 금마리 산43	26.6	2
	충주1	1	충북 충주시 동량면 조동리 1703-7~ 충북 충주시 중앙탑면 가흥리 726-10	24.9	2
	달천1	1	충북 충주시 대소원면 문주리 233-1~ 충북 충주시 중웅탑면 창동리 44-7	20.1	2
	달천2	1	충북 괴산군 칠성면 외사리 123-7~ 충북 괴산면 불정면 하문리 217-4	23.3	2
	달천3	1	충북 음성군 음성읍 평곡리 1022-38~ 충북 괴산군 불정면 목도리 868-9	20.5	2
	섬강1	1	강원 원주시 지정면 월송리 산27~ 강원 원주시 부론면 흥호리 650-3	28.6	2
	섬강2	1	강원 원주시 부론면 법천리 1540-5~ 충북 충주시 중앙탑면 창동리 279-1	34.2	2
	섬강3	1	강원 횡성군 갑천면 대관대리 72-1~ 강원 원주시 호저면 주산리 산83	31.6	2
동해안 (7)	고성	1	강원 고성군 간성읍 장신리 513~강원 고성군 죽왕면 오봉리 9-33	46	1
	속초	1	강원 속초시 설악동 106-1~ 강원 속초시 장사동 418-16	28.6	2
	양양	1	강원 양양군 서면 범부리 384-17~ 강원 양양군 현북면 장리 473	32.5	2
	강릉1	1	강원 강릉시 사천면 산대월리 3-17~ 강원 강릉시 성산면 오봉리 8-1	28.3	2
	강릉2	1	강원 강릉시 옥계면 북동리 40-7~ 강원 강릉시 옥계면 산계리 1364	30	2
	삼척1	1	강원 삼척시 정상동 232~ 강원 삼척시 도계읍 흥전리 산41	40	1
	삼척2	1	강원 삼척시 원덕읍 월천리 179~ 강원 삼척시 가곡면 동할리 134-1	29.5	2
댐상류 (15)	충주댐1	1	충북 제천시 백운면 덕동리 459~ 충북 충주시 산척면 석천리 508	33	2
	충주댐2	1	강원도 원주시 신림면 금창리 328-2~ 충북 제천시 봉양읍 연박리 900-5	29.4	2
	충주댐3	1	충북 제천시 고암동 295-6~ 충북 제천시 두학동 1124	23	2
	충주댐4	1	충북 제천시 강제동 671-120~ 충북 제천시 백운면 애련리 1-9	25.89	2
	충주댐5	1	충북 제천시 청풍면 물태리 산 15-12~충북 제천시 청풍면 신리 172-7	15.4	4
	충주댐6	1	충북 단양군 대강면 두음리 694~ 충북 단양군 매포읍 안동리 산1-3	28.4	2
	횡성댐	2	강원 횡성군 갑천면 포동리 609-1~ 강원 횡성군 신대리 318-10	26	2
	광동댐	1	강원 태백시 창죽동 146-4~ 강원 삼척시 하장면 번천리 1-1	39.62	1
	달방댐	2	강원 동해시 신승홍 산159~ 강원 동해시 달방동 117-1	27.98	2
	소양강댐1	1	강원 인제군 남면 부평리 82-1~ 강원 양구군 남면 원리 산32-2	30	2
	소양강댐2	1	강원 인제군 남면 부평리 신남선착장~ 강원 인제군 인제읍 고사리 219-9	30	2
	소양강댐3	1	강원 홍청군 내면 자운리 69-2~ 강원 홍천군 내면 자운리 1395	30	2
	소양강댐4	1	강원 양구구 해안면 만대리 2288~ 강원 양구군 해안면 2196-2	30	2

※ 활동구간은 근무상황 및 여건에 따라 변경될 수 있음.

2. 채용방법 및 일정

구 분		일 정	장 소	비 고
서류접수		‘20.2.18.(화) ∼2.28.(금)	우편 및 방문접수	기간 내 도착·접수분
서류 전형	서류심사	'20.3.2.(월) ∼3.10.(화)	서면심사	구간별 적격자 3인 이하인 경우 심사 생략
	합격자 발표	'20.3.11.(수)	홈페이지 및 일모아시스템	-
면접 전형	면접심사	'20.3.16.(월)∼3.17.(화)	원주지방환경청 3층 회의실	심사위원 5인으로 실시
	합격자 발표	'20.3.18.(수)	홈페이지 및 일모아시스템	-

* 상기 일정은 사정에 의하여 변동될 수 있으며, 변동시에는 인터넷 홈페이지(http://www.me.go.kr/wonju)를 통해 게재 예정

3. 응시자격(공고시작일 기준 모두 만족한 자)

□ 원주지방환경청 관할 구역* 거주자

- 지원하고자 하는 활동 구간의 출·퇴근 및 근무 수행에 지장이 없는 자

* 관할 구역 :　강원도 18개, 충청북도 5개 시‧군(충주, 제천, 음성, 괴산, 단양)

□ 타 업종에 종사하지 않는 자

- 4대보험 미 가입자 및 자영업에 종사하고 있지 않는 자

- 단, 농업 종사자는 일 8시간 범위 내에서 평일과 주말에 근무가 가능한 경우 및 근로계약 체결 전까지 타 업종에서 퇴사할 경우 채용가능(사전 약정서 제출자만 인정)

* 채용 후 자영업자로 확인되는 경우 채용 취소

□ Mobile 복무관리시스템을 통한 출·퇴근 여부 및 위치확인 등의 복무관리에 대한 동의 가능자

4. 참여 제한

□ (중복참여) 동일한 기간에 직접일자리사업에 참여 불가

□ (반복참여) 참여 시작 예정일을 기준으로 하여 직전 3년 이내에 2년 이상 직접 일자리 사업에 참여한 이력이 있으면서, 최근에 참여한 직접 일자리 사업 종료 후 1년이 경과하지 않은 자

- 단, ① 만 65세 이상인 자(공고기준일 기준), ② 장애인, ③ 국민기초생활보장법에 따른 기초생활 수급자 중 근로 능력, 질병 정도 등에 따라 반복참여를 허용할 상당한 이유가 있는 자는 제외

□ (실업급여 수급자) 반복참여 제한대상자가 아닌 자로서 소득보조형 직접일자리사업(환경지킴이 등)에 참여하고 실업급여를 수급한 경우, 마지막 실업급여 수급일이 90일 초과(90일 이내 취업지원 프로그램 참여)인 자

- 단, ① 만 65세 이상인 자(공고기준일 기준), ② 중증장애인, ③ 국민기초생활보장법에 따른 기초생활 수급자 중 근로능력, 질병정도 등에 따라 반복참여를 허용할 상당한 이유가 있는 자, ④ 취업지원프로그램에 참여한 자(사전 증빙자료 제출자만 인정)는 제외

5. 우대사항(서류심사 시 가점 부여)

□ 취업 취약계층(붙임3)

① 6개월 이상 장기실업자 ② 저소득층 ③ 장애인 ④ 한부모가족지원법에 의한 보호대상자 ⑤ 북한이탈주민 ⑥ 여성가장 ⑦ 위기청소년 ⑧ 결혼이민자 ⑨ 노숙인 ⑩ 성매매피해자 ⑪ 갱생보호대상자 ⑫ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자

* 사전 증빙자료 제출시 반영(①∼⑤번 까지는 일모아시스템에서 확인 가능하므로 증빙자료 제출 생략)

□ 국가보훈관계법령에 따른 취업 지원 대상자

6. 보수 및 근무조건

□ (보수) 일급 68,720원/일 및 활동여비 13,000원/일(실 근무 기준)

* 임금가산율(연장, 야간, 휴일근로 등)은 없음

* 주 5일 근무한 경우 1일은 유급휴가(주휴수당 지급)

□ (근무조건) 주5일, 8시간/일(평일 1일 및 주말 1일 휴무)

※ 유급휴일 : 「관공서의 공휴일에 관한 규정」제2조에 따른 공휴일(일요일 제외), 근로자의 날

7. 응시서류 접수방법

□ (공고방법) 원주지방환경청, 일모아시스템, 워크넷 홈페이지 공고

□ (공고기간/접수기간) `20.2.18. ~ `20.2.28. / `20.2.18. ~ `20.2.28. 18:00까지

□ (접수방법)

- 우편·방문 접수(접수기간내 도착·접수분에 한함)

· (주소) (우 26461) 강원도 원주시 입춘로 65(반곡동) 원주지방환경청 수질총량관리과

· (접수처) 원주지방환경청 수질총량관리과 이소영(033-760-6425)

* 원서 접수 시 활동구간 행정구역명을 참조하여 지원구간 필히 기재

* 채용신청서 등은 원주지방환경청 홈페이지(http://www.me.go.kr/wonju) 및 일모아시스템에서 다운로드

8. 제출서류

□ 참여신청서 및 자기소개서 각 1부

- 원주지방환경청 또는 일모아시스템 홈페이지에서 다운로드

□ 사진(3.5×4.5) 1부(면접합격자에 한함)

□ 주민등록등본, 기본증명서, 채용 신체 검사서 각 1부(최근 3개월 이내 발급분)

* 채용신체검사서에는 응시자 본인확인이 가능하도록 사진 또는 인적사항 기재된 채용관련 신체검사서만 인정(건강진단서 불인정)

* 주민등록등본은 주민등록번호(뒷자리포함)으로 첨부.

* 기본증명서는 현재 주거하고 있는 거주지 혹은 등록기준지와 자신의 출생일, 주민등록번호 등의 개인의 간단한 인적사항이 기입된 증명서로서 가까운 읍면동사무소나 주민자치센터에서 발급가능(인터넷 민원24에서도 발급가능)

□ 취업취약계층임을 증명하는 서류(해당자에 한함)(붙임3)

* 일모아시스템상에서 확인 가능한 서류는 미제출 가능

□ 국가유공자 증빙서류(해당자에 한함)

□ 운전면허증 및 차량 등록증(소지자에 한함)

- 차량소유주가 본인이 아닐 경우 증명하는 서류(가족관계증명서, 임대계약서 등)

□ 개인정보의 이용 및 정보 보관 동의서(붙임5)

□ 반복참여 제한의 예외를 인정받기 위한 증빙서류

□ 사전약정서(타업종 종사자의 한함)

□ 채무 관련 공증서류 및 입증자료(해당자에 한함)

□ 취업취약계층 ⑥~⑬ 항목 증빙자료 (해당자에 한함)

□ 취업프로그램 참여 및 구직활동을 증빙할 수 있는 자료(해당자에 한함)

9. 기타

□ 참여 제한에 대한 사실 여부는 일모아시스템상에서 확인하며, 증빙자료를 사전에 제출하는 경우에만 예외 인정

□ 합격통지 또는 채용계약 후 채용공고상 부적합사항 등이 확인될 경우 채용계약을 취소할 수 있음

□ 제출된 서류는 반환하지 않으며, 추후 허위사실이 발견된 때에는 합격 또는 임용 취소

□ 응시원서의 기재 착오 또는 누락, 자격 미비자의 응시, 연락 불능 등으로 인한 불이익은 일체 응시자의 책임

□ 접수완료일 이후에 제출한 서류는 모두 불인정

□ 기타 불필요한 서류는 서류 및 면접 심사시 제외

□ 자세한 내용은 원주지방환경청 수질총량관리과 이소영(☎ 033-760-6425) 으로 문의

붙임  1. 채용신청서 1부.

2. 자기소개서 1부.

3. 취업취약계층 범주, 확인 방법 및 제출서류 1부.

4. 환경지킴이 세부 활동내용 1부.

5. 개인정보 이용동의서 1부.  끝.

【붙임 1】

직접일자리사업 (5대강 환경지킴이) 표준 신청서(양식)

지원구간		영월 0 구간
①
성 명	홍길동			생년월일		1955년 12월 31일
이메일주소	abcd @ naver.com					전화번호 (핸드폰번호)
주 소	서울시 ∼
실시간 위치확인 동의 여부			( ○ / X )		농업종사여부			( ○ / X )
취업취약계층 해당여부			□6개월 이상 장기실업자 □저소득층 □장애인 □ 국가유공자 □한부모가족지원법에 의한 보호대상자 □북한이탈주민 □여성가장 □위기청소년 □경혼이주여성 □노숙인 □성매매피해자 □갱생보호대상자 □수형자로서 출소 후 6개월 미만자 ※ 해당항목 체크
귀 청의 한강(상류·동해안수계) 환경지킴이 채용 공고에 응시하고자 채용신청서를 제출합니다. 2020. . . 신청인 (서명 또는 인) 원주지방환경청장 귀하

【붙임 2】

자기 소개서
지원동기
성장과정
성격의 장·단점
특기사항

【붙임 3】

취업취약계층 범주 및 확인방법

☞ 신청자의 취약계층 해당여부는 사업수행기관이 일모아시스템에서 확인하는 것이 원칙

구 분

대상자 확인 시 참고할 수 있는 자료

저소득층

•건강보험료 부과액이 기준 중위소득 65% 건강보험료 부과액 이하인지 확인

- 단, 1인 가구의 경우 기준 중위소득 120% 건강보험료 부과액 이하

※ 건강보험료 부과액은 ‘노인장기요양보험료’를 제외한 부과액 기준

•건강보험료 납부액 기준 가구인원은 가족관계등록부 상 가구원이 아닌 건강보험료를 납부하는 가구원 수 기준

장애인

•장애인증명서, 복지카드, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의)

국가유공장

•취업지원 대상 증명서(국가보훈처 발급)

6개월 이상

장기 실직자

•고용센터, 지방자치단체 또는 국가나 지방자치단체가 고용촉진을 위한 사업을 위탁한 민간 취업알선기관에 구직을 신청한 날부터 기산하여 6개월 이상 실업상태에 있는 자

•구직등록 여부 및 고용보험가입 이력조회

•만15세∼만34세 청년의 경우 최근 6개월 이내 대학 등 교육기관 재학생이 아니고, 사업장에 고용된 사실이 없으며 구직 등록을 마친 자

결혼이민자

•국적 취득 전: 외국인등록증(F2 또는 F-5, F-6 비자보유 여부), 혼인관계증명서

•국적 취득 후: 가족관계등록부의 혼인관계증명서, 기본증명서

북한이탈주민

•북한이탈주민 등록확인서

위기 청소년

•소년원 퇴원 후 6개월 미만인 자로 소년원이 발급한 수용 증명서가 있는 자

•보호관찰청소년으로서 보호관찰 기관이 인정한 자

•보육원 만기 퇴소 예정자(6개월 이내 만기 퇴소) 및 만기 퇴소한지 6개월 미만인 자

•15∼20세인 청소년으로서 고등학교·대학 등 교육기관 재학생이 아니고 동시에 사업장에 고용되지 않은 자

여성가장

구 분	첨 부 서 류
배우자 無	•가족관계등록부 •부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한)
배우자 有	가출․행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서 중 1
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통․반장의 확인서(검토)

성매매피해자

•성매매피해여성 쉼터․보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

한부모가족
지원법에 의한 보호대상자

•한부모가족 증명서(읍면동 발급)

갱생보호 대상자

•한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

수형자로서 출소 후 6개월 미만자

•교정시설(교도소, 구치소)에서 발급한 수용증명서

노숙인

•관련시설(노숙인 쉼터, 상담보호센터 등)에서 받은 추천서

【붙임 4】

환경지킴이 세부 활동내용

역 할	세부 활동내용
환경오염행위 신고․감시․계도	◦ 수계 내 환경오염 상황 발생시 관할기관 및 유관기관 신고 및 상황전파 ◦ 상수원보호구역 등 낚시금지 구역에서의 불법 낚시행위 신고․계도 ◦ 불법 어로행위(투망, 무허가 다슬기채취 등) 신고․계도 ◦ 낚시꾼 쓰레기 투기행위 감시 및 방치쓰레기 수거 계도 ◦ 하천에서의 차량 세차행위 신고․계도 등
수질정화	◦ 평시 하천변 무단투기 쓰레기 사전수거(월 1～2회) ◦ 장마 후 지자체의 하천변 쓰레기 수거 협조 등
수계 현황조사	◦ 하천변 불법경작지 현황조사 ◦ 불법시설물(낚시꾼 주거용 시설 등) 현황조사 ◦ 방치쓰레기(하천변 농업폐자재 등) 현황조사 등
지역주민 교육․홍보	◦ 현장체험 학습프로그램 개발 및 지역주민 현장체험 교육(수질 및 생태여건 등) 실시 ◦ 유기농법 전환유도 교육 실시 등
상․중류간 이해증진	◦ 상․중류 이해증진 및 갈등해소를 위한 간담회 개최 ◦ 상․중류가 같이 하는 생태탐사활동 참가 등
기타	◦ 기타 해당 수계 보전을 위하여 지방환경청장이 필요하다고 인정하는 사항

※ 해당 수계내 정화활동은 환경지킴이 필수 활동 사항임

【붙임 5】

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 안전행정부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020  년     월      일

원주지방환경청장 귀하