(앞면)

‘13년 2학기 탄광지역 저소득층 자녀 대학 학자금 신청서
학 생 인적사항	이 름	(남,여)	주민등록번호	-
	주 소
	휴대전화		일반전화
	학 교 명		전 공
	학 번		학적상태	학년 학기예정
보 호 자 인적사항	세대주명		주민등록번호
	주 소
	저소득층유형		학생과의 관계
	휴대전화		일반전화
신 청 내 역	신청금액	금 원( ￦ 원) ※ 천원단위 절사
	입금계좌	은 행 명 : 계좌번호 : 예 금 주 :
본인은 강원도 폐광지역 저소득층 자녀 대학 학자금을 지원받는 학생으로서 타장학금을 등록금 총액을 초과하여 수혜할 경우 추가 수령액 전액을 강원도 비축무연탄관리기금에 반환하기로 확약하며 이에 대해서 이의를 제기하지 않겠습니다. 또한, 학적변동으로 인하여 학자금을 환수하는 경우에도 지원받은 학자금을 강원도 비축무연탄관리기금에 반환하겠습니다. 위와 같이 서약하며 탄광지역 저소득층 대학 학자금 지원을 신청합니다. 2013. . . 신 청 인 학부모 (서명) 학 생 (서명) 강원도지사 귀하
※ 첨부서류 : 기초생활 수급자증명서 (비발급자 : 건강보험납부확인서와 건강보험증 사본) 등록금 납입영수증 사본, 재학증명서, 성적증명서, 주민등록등본, 통장사본 각 1부
기초생활 및 저소득층 여부, 거주지역, 주민등록등본상 거주일, 첨부서류 구비확인 읍·면 담당자 (인)

(뒷면)

2013년 2학기 탄광지역 저소득층 자녀 대학 학자금 신청서을 위한

개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서

1. 개인정보의 수집․ 이용에 관한 사항

2013년도 2학기 탄광지역 저소득층 자녀 대학 학자금 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집․이용목적 : 「강원도 비축무연탄 관리기금 설치조례 제4조」에 근거한 2013년 하반기 탄광지역저소득대학생 학자금 지원

○ 수집·이용할 개인정보 항목 : 학생(성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화, 일반전화, 학교명, 전공, 학번), 보호자(세대주성명, 주민등록번호, 주소, 저소득층유형, 학생과의 관계, 휴대전화, 일반전화), 금융계좌정보(은행명, 계좌번호, 예금주명)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □             동의안함 □

2. 수집한 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

2013년도 2학기 탄광지역 저소득층 자녀 대학 학자금 신청과 관련하여 수집한 개인정보는 아래와 같이 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하고 신청자 선정에 필요한 자료를 다시 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 한국장학재단

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 타 기관 장학금 이중수혜 여부 공유

○ 제공할 개인정보 항목 : 학생의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 장학금유형, 지원대상자 유형

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □             동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

2013년도 2학기 탄광지역 저소득층 자녀 대학 학자금 신청 및 선정과 관련하여 아래와 같이 귀하 및 보호자의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □             동의안함 □