가족돌봄휴가 사용 예정 확인서

□ ‘20.12.15부터 12.31.기간 중 코로나19 관련 사유로 가족돌봄휴가를 사용할 계획이
있는 경우, 아래의 확인사항을 보시고 우측 서명란에 서명해 주시기 바랍니다.

구분

확인사항

서명

사업주

○ 해당 근로자에게 아래의 사유로 ‘20.12.1. ~ ’20.12.31.의 기간 중에 가족돌봄휴가를 승인하였음을 확인함

: 휴가 승인일(   월   일 ~   월  일 / 총  일),
휴가사유 체크(㉮, ㉯, ㉰, ㉱)

㉮ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀, 손자녀(조손가정에 한함),만 18세 이하의 장애인 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 소속된 어린이집, 유치원, 학교, 장애인 복지시설이 코로나19 관련하여 개학연기‧온라인 개학 및 휴원·휴교를 실시하여 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

㉯ 조부모, 부모, 배우자, 배우자의 부모, 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 코로나19 확진환자, 의사(擬似)환자, 조사대상 유증상자로 분류되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

㉰ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀, 손자녀(조손가정에 한함), 만 18세 이하의 장애인 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 무증상 자율격리자로 등(원)교중지 조치를 받아 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

㉱ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀, 손자녀(조손가정에 한함),만 18세 이하의 장애인 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 접촉자로 분류되어 자가격리 대상이 되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

*좌측 확인사항을 모두 확인하고 서명함

-성명:

-서명:

근로자

○ 사업주로부터 승인받은 위의 기간 중에 가족돌봄휴가를 사용하지 않은 경우, 해당 내용을 관할 고용센터에 통보하고 기지급받은 돌봄비용을 반납할 것임을 확인함

○ 지원금 반환사유 발생시, 고용센터의 반환절차에 응하지 않을 경우, 불이익이 발생할 수 있음에 동의함

*좌측 확인사항을 모두 확인하고 서명함

-성명:

-서명:

위와 같이 첨부하여 제출합니다.

년       월      일

신청인               (서명 또는 인)

중부지방고용노동청 영월출장소장       귀하