2024년 정선군 청년 행정체험연수 신청서

성 명			성 별	남 □ 여 □
주민등록번호			연락처(휴대폰)
주 소
희망근무지
※ 시설관리공단 관리 관광지의 경우 출퇴근 거리를 고려하여 세부 희망 근무지를 작성 (예: 시설관리공단 – 화암지역 관광지) ※ 기본 희망 근무지는 읍‧면 단위 권역으로 기재(예: 정선읍)
지원기수	1기 □ 2기 □
우선 선발 대상자 자격 해당 여부	「국민기초생활보장법」에 의한 기초생활수급자 또는 차상위수급자 해당 여부 (해당 □ , 해당없음 □)
	「장애인 복지법」에 의한 장애인(본인) 해당 여부 (해당 □ , 해당없음 □)
	「한부모가족 지원법」에 의한 보호대상자에 속하는 한부모 가족 해당 여부 (해당 □ , 해당없음 □)
	「국가유공자예우 등에 관한 법률」에 의한 국가유공자 해당여 부 (해당 □ , 해당없음 □)
2024년 동계 대학생 행정체험연수 참여 여부		참여 □ 미참여 □	2024년 동계 대학생 행정체험연수 중도포기 여부		중도포기함 □ 해당없음 □
※ 본인은 위의 내용을 사실과 다름없이 작성하였으며, 만약 사실과 다를 경우 받게 될 선발 배제, 수당 미지급, 기지급 된 수당의 환수 등 모든 불이익은 본인의 책임으로 이의를 제기하지 않겠습니다. 또한 근무지는 희망과 무관하게 임의 배치될 수 있음을 인지합니다. 위와 같이 2024년 청년 행정체험연수 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 정 선 군 수 귀하 첨부서류 : 1. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부. 2. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부. 3. 주민등록초본 1부. 4. 고용보험 자격이력내역서 1부. 5. 우선선발 대상자일 경우 해당 증명서 1부.

※ 근무지를 정선읍으로 신청하신 분은 일괄 추점 후 정선군청, 정선읍행정복지센터, 사업소 등 근무지 배치

※ 2024년 동계 참여자 중 정선읍 권역으로 신청하였으나, 추첨 결과에 따라 케이블카관광단지로 배정된 경우 기재

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

청년 행정체험연수 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 대학생 아르바이트 선발 관련 일체 확인

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유·이용 기간

구분	개인정보	보유‧이용기간
필수항목	성명, 연락처, 주민등록주소, 생년월일, 주민등록번호	동의일로부터 2년
선택항목	기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 장애인여부, 한부모가족여부, 국가유공자여부, 범죄경력유무	참여자 선정종료시

동의함 □   동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 청년 행정체험연수 참여 신청과 관련하여 정선군에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 관련 사항을 알려드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 정선군

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 청년 행정체험연수 선발 관련 일체 확인

□ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록자료

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 2년

동의함 □   동의하지 않음 □

2024.      .      .

신청자                  (서명 또는 인)

정선군수  귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 정선군

2. 이용사무(이용목적) : 청년 행정체험연수 대상자 선발

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록초본	2	국가유공자(유족)5‧18민주유공자확인서
3	한부모가족증명서	4	국민기초생활수급자증명서
5	외국인등록사실증명	6	범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록번호 :                    -                          )

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :