붙임 1		’20년 폐광지역 주민창업기업 지원사업 신청서

신청구분	□ 신규 □ 2차년도 □ 3차년도
법 인 명 (법인등록번호)		법인형태 (설립일자)
법인주소
대표자	성명 : 전화 : Email :	실무책임자	성명 : 전화 : Email :
사 업 명
사업목적	○
사업내용	○ ○
’20년 사업비	총 천원(보조금 50,000천원, 자부담 천원)
사업장소재지
폐광지역 주민참여수	※ 예) 홍길동 외 00명

※ 첨부서류 : 사업계획서 3부, 단체소개서 3부, 등기사항전부증명서 3부, 출자자명부(출자증빙) 3부 및 출자자 주민등록등본 각 3부, 정관 3부, 출자자의 개인정보수입․활용동의서 각 1부.

〈주의사항〉

◦ 모든 신청서, 첨부서류에 기업대표직인 날인

◦ 대상선정 심사에 필요한 추가서류 요구 시 신청자는 즉시 추가서류를 제출하여야 함

◦ 증빙, 첨부 및 추가 자료 미제출 시 사업 미신청으로 간주

위와 같이 「폐광지역 주민창업 지원사업」을 신청합니다.

2020년       월        일

신 청 자 :                   (직인)

◯◯시장·군수 귀하

붙임 1-1		법인(단체)소개서

1. 법인개요

구 분	내 용
법인명
법인설립(년월)
법인의 형식	영농조합법인( ), 농업회사법인( ), 협동조합( ), 주식회사( ), 기타(직접기입: )
업태(종목)
출자금액
출자자/조합원(수)	○ ○ ○ 외 인
종업원(정규/계약)	정규직 명 계약직 명	합계 명

2. 사업기반 현황

※ 증빙서류(부동산등기부등본, 관련등록증, 사진 등) 첨부

구 분	세부내용	금액(만원)
동산	예) 건설기계, 자동차, 선박 등 (부동산 이외의 물건)
부동산	예) 토지 또는 건축물 등

3. 핵심(간부)역량 현황

이름	나이	전문성(역할)		주요 경력사항
		부서	역할

4. 출자자(조합원․주주) 현황

번호	성명	생년월일	주 소	좌 수	1좌금액	출자금액
1
2
3
4
5
↓
계

※ 신청대상 적격여부와 관련되므로 신청일을 기준으로 정확히 작성

5. 핵심역량 전문성 평가(자체평가)

구분	세부내용	평가 (상, 중, 하)
경영역량	영리법인 등 운영	상( ), 중( ), 하( )
관리역량	총무, 회계, 인사, 노무, 법무	상( ), 중( ), 하( )
기술역량	제품의 차별화 특성화, 특허	상( ), 중( ), 하( )
마케팅역량	마케팅 경험	상( ), 중( ), 하( )
네트워크	네트워크 관리	상( ), 중( ), 하( )
전략기획	지식정보인프라 구축 활용	상( ), 중( ), 하( )

※ 위 각 항목에 대하여 대표자가 생각하는 평가(상, 중, 하)를 (  )안에 □ 하시오

붙임 1-2		’20년 폐광지역 주민창업기업 지원사업 계획서

※ 쪽 수는 제한 없음

1. 사업명 :

2. 사업장소재지 :

3. 사업비 :  총       천원(보조금 50,000천원), 자부담      천원)

4. 사업목적

❍

❍

5. 사업내용

❍ 사업 개요(사업내용, 차별성 및 특수성 위주로 기재)

※ 글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성

❍ 사업아이템 선정 배경(동기)

※ 글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성

❍ 사업의 기대효과

※ 글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성

4. 사업추진계획(신규 지원기업 작성)

❍ 1차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진계획	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ∘

❍ 2차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진계획	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ∘

❍ 3차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진계획	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ∘

4-1. 사업추진 실적 및 계획(2차년도 지원기업 작성)

❍ 1차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진실적	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ※ 매출 및 고용 실적이 있는 경우 구체적으로 기재하고 증빙자료(세무서 제출한 자료, 고용보험) 첨부 ※ 매출 및 고용 실적이 없는 경우 사업추진 내용 등 기재

❍ 2차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진계획	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ∘

❍ 3차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진계획	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ∘

4-2. 사업추진 실적 및 계획(3차년도 지원기업 작성)

❍ 1차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진실적	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ※ 매출 및 고용 실적이 있는 경우 구체적으로 기재하고 증빙자료(세무서 제출한 자료, 고용보험) 첨부 ※ 매출 및 고용 실적이 없는 경우 사업추진 내용 등 기재

❍ 2차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진실적	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ※ 매출 및 고용 실적이 있는 경우 구체적으로 기재하고 증빙자료(세무서 제출한 자료, 고용보험) 첨부 ※ 매출 및 고용 실적이 없는 경우 사업추진 내용 등 기재

❍ 3차년도

사 업 명
사 업 비	총 액	천원
	보조금	천원	자부담	천원
사업내용	∘
추진계획	∘ (글자 돋움, 12pt, A4 1매 이내로 작성) ∘

5. 사업비 집행 계획(2020년 계획)

❍ 사업비 총괄

사업명	사업량	사업비(천원)			비고
		계	보조금	자부담
계

❍ 세부집행 계획

※ 보조금 사용 시 유의사항

① 보조금은 마케팅비, 시설투자비, 재료구입비, 공사비, 교육비 5개 항목만 사용

② 재료구입비는 3백만원 한도 내에서 사용하고, 그 외 4개 항목은 예산범위 내 사용

사업 계획			사업비(천원)
항 목	세부목	사업비 산출근거	보조금	자부담	계
			50,000
마케팅비	예) 광고판 등
	예) 상품개발 등
시설투자비 (물건구입비)	예) 기계·설비 등
	예) 사무시기 등
재료구입비	예) 가공재료 등
	예) 농산물 등
공사비	예) 부지조성 등
	예) 리모델링 등
교육비	예) 강사초청강의
	예)외부기관 교육
○○○	예) 비보조 항목
	예) 비보조 항목

6. 지역사회 공헌 방안(실적)

※ 신규기업 강점․특성을 참고하여 지역사회에 공헌할 수 있는 방안을

공헌 내용과 시기 등 구체적으로 작성

※ 계속기업은 지역사회공헌 실적이 있는 경우 시기, 내용, 장소 등

구체적으로 기재(증빙자료 첨부 : 영수증, 사진 등)

7. 최근 5년간 보조금 수령 현황

※ 정부 및 지방자치단체로부터 지원 받은 보조금 기재

년도	보조금지원사업명	사업내용	보조금수령액	보조금교부기관
2015년
2016년
2017년
2018년
2019년

8. 사업장 소재지 사진

근거리 사진

원거리 사진

※ 사업부지 및 사업장을 칼라(또는 라인)로 표시

9. 신청기업 활동사항 및 수상경력 등

❍ 활동사항

-

-

❍ 수상경력

년도	수상 내용(상세하게 기술)

❍ 인증획등 사항(특허, HACCP 등 공인기관 인증)

년도	인증 내용(상세하게 기술)

❍ 지역기업 등과 연계된 유통망 :

❍ 기타 기업체 특징․장점

- (기업체 장점 등을 자유롭게 지재)

붙임 1-3		개인정보 수집·활용 동의서

□ 개인정보 수집·활용

수집하는 기본 개인정보	￭ 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 사업장정보
개인정보의 수집 및 이용목적	￭ 타기관으로부터 유사목적 보조금 수령 여부 조회 ￭ 폐광지역 주민창업 지원사업 추진에 필요한 사실관계 ￭ 지원사업 신청자격 확인 등
수집하는 개인정보의 제3자 제공	￭ 개인정보를 제공할 기관 및 제공받을 기관 - 지방자치단체 - 본 사업 추진과 관련된 공공기관·법인 ￭ 목적 : 지원대상 선정 및 사업 추진에 한하여 사용 됩니다
개인정보의 보유 및 이용기간	￭ 사업 완료한 다음년도부터 5년까지 개인정보를 보유하고 이용합니다. ￭ 개인정보는 폐광지역 주민창업 지원사업에 한하여 사용됩니다.
개인정보 제공 동의 거부 및 제한사항	￭ 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보 제공 동의 거부시 사실확인 조회 어려움 발생 등으로 지원 대상자 선정시 불이익을 받을 수 있습니다. ※ 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 경우에는 정정·삭제· 파기를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년     월      일

성  명 :             (서명)

강원도지사·◯◯시장·군수 귀하