[붙임 1]

2025 국민고향정선 청년학교 나비캠퍼스 4기 모집

2025년 청년학교 나비캠퍼스 4기 교육 신청서

교 육 신 청 서
성 명
생 년 월 일	. . .	성 별	남( ), 여( )
주 소 (주민등록상)
연 락 처	휴대폰 :	E-mail :
소 속 (직업, 상호 등)		관심분야 : ex 자기개발, 창업, 리브랜딩, 콘텐츠기획 등 교육참여 관심사 자유롭게 기입
자 기 소 개 및 참여 동기	○ 자기소개(관심분야, 자신의 장단점, 지역내 활동 등 자유롭게 기입)
	○ 교육참여 동기
	○ 교육 수료 후 계획

2025년   월    일

신청자                 (인)

정선군도시재생지원센터장 귀하		접수번호	* 접수부서 기입(공란)

[붙임 2]

개인정보 수집·활용 동의서

정선군도시재생지원센터에서는 청년학교 나비캠퍼스 교육생 모집 및 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 센터는 「개인정보 보호법, 정보통신망이용촉진 및 정보보호등에관한법률, 동 시행령 및 시행규칙 및 개인정보보호지침을 준수하고 있습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분

정선군도시재생지원센터에서는 청년학교 나비캠퍼스 교육을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집   하고 있습니다.

- 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, E-mail

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

- 청년학교 나비캠퍼스 교육생 모집 및 운영 목적으로만 사용하고 있습니다. 단, 교육생의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보는 수집하지 않습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청자의 개인정보는 다음과 같이 개인정보의 수집목적 또는 제공받은 목적이 달성되면 파기됩니다.

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

4 . 거부권 및 거부 시 불이익

- 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 청년학교 나비캠퍼스 과정 운영을 위한 정보이므로, 개인정보 수집·이용 동의 거부 시에는 미통보, 연락 지연, 교육참여 불가 등과 관련한 불이익이 발생할 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 이와 같이 지원자의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함☑   동의하지 않음☐)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년      월       일

성 명 :                (서명 또는 날인)